Хирург-офтальмолог Андрей Владимирович Лапочкин в 2019 году стал лауреатом высшей государственной награды в области медицины, получив премию «Призвание» за изобретение новой технологии ДАЛС в лечении глаукомы. Кроме того, вместе с отцом и братом Лапочкин также разработал в контексте этой технологии новый набор одноразовых инструментов под эту операцию.

Вы врач в третьем поколении, да? Дедушка тоже был офтальмологом?

Нет, мой дедушка успешно работал в области педиатрии, потом стал главным врачом, ему досталась старая больница в Подмосковье, в полуразрушенном состоянии, а он был человек очень деятельный, энергичный, дошел до Совета министров СССР, выбил более 15 млн рублей — сейчас это, наверное, 15 млрд — и в чистом поле построил новый больничный комплекс с нуля. В подмосковном округе Кашира есть микрорайон Ожерелье, и вот там теперь это главная больница. А на тот момент это была самая современная и крутая больница с лучшим оборудованием. Мой отец — хирург-офтальмолог, профессор и доктор наук, мама — детский офтальмолог, мой старший брат тоже офтальмолог.

То есть вы уже в детстве знали, что будете офтальмологом?

По сути да, с малых лет я все это наблюдал и любил.

Значит, вы точно знаете о советской школе офтальмологии. Она чем-то выделялась?

Советская школа офтальмологии была одной из самых сильных в мире, да и российская сейчас тоже не уступает никаким мировым трендам. Это касается и диагностики, и лечения, и хирургии. Квалификация наших отечественных хирургов в разы превосходит западных, к сожалению, это обусловлено запущенностью здоровья нашего населения. Люди почему-то считают, что здоровье глаз — это ерунда и с проблемами зрения не сразу обращаются к врачу, чтобы лечить или профилактировать заболевания на ранних стадиях. Многие любят довести все до самого предела, когда уже ничего не видят, и только потом обращаются за помощью. Хорошо, если это не связано с жизнью других людей, а то вот однажды ко мне в больницу попадает пациент, которого нужно оперировать по катаракте, у него повреждены оба глаза, на одном — зрелая катаракта, тяжелый и запущенный случай, и по зрению мы имеем слепоту на тяжелом глазу и почти слепоту на другом. Я говорю ему: «Завтра мы идем на операцию», а пациент: «А когда я смогу выйти на работу?» Мне, мол, надо немедленно на работу. Я его спрашиваю: «А кем же вы работаете?» Он: «Водителем самосвала!» Я в некотором шоке спрашиваю, как же вы с таким зрением водите самосвал, а он пожимает плечами, типа все нормально. То есть передо мной сидит потенциальный убийца за рулем огромного грузовика. Это тяжелые реалии жизни. Я считаю, если на дороге вместо постов ГИБДД выставить офтальмологические посты и проверять зрение у водителей, мы получим — я не преувеличиваю — большой процент автомобилистов, нарушающих нормы по зрению.

В общем, для нас работа с тяжелыми и сложными ситуациями — обыденность. Когда мы присутствуем на международных конференциях и видим наших западных и американских коллег, они говорят, что вот сейчас мы вам покажем очень сложный случай, и начинают нам демонстрировать видео этих, как они говорят, сложных случаев, это у нас всегда вызывает улыбку. Потому что для нас это такая ерундовая ситуация, мы с такими случаями каждый день встречаемся. К тому же так исторически сложилось, что у нас хирурги намного раньше подходят к хирургическому столу. Если на Западе хирург-офтальмолог начинает оперировать лет в тридцать пять, то мы уже к тридцати пяти годам имеем багаж лет десять хирургического опыта, поэтому мы просто на порядки выше их и в хирургическом опыте, и по количеству сделанных операций, и по их разнообразию, и уж тем более по степени сложности. Поэтому наши хирурги в мире очень котируются.

Клиника Федорова много что привнесла в советскую науку. Например, это определенные модели искусственных хрусталиков и некоторые технологии операций по глаукоме. В 1980–1990-е была популярна радиальная кератотомия — в то время это был единственный способ быстро корректировать близорукость и дальнозоркость. Но, к огромному сожалению, потом, много лет спустя, выявились тяжелые минусы этого метода, с которыми сейчас мы, современные хирурги, сталкиваемся. Например, очень тяжело рассчитать искусственные хрусталики таким пациентам, потому что со временем эти насечки превратились в рубцы. Измененная рубцовая роговица крайне сложна в диагностике и в правильном расчете при операции катаракты. При хирургии хрусталика мы всегда учитываем рельеф и оптическую силу роговицы. Эти данные заносятся в компьютерные формулы, помогающие нам рассчитать размер искусственной линзы, которая нужна человеку. Людям, перенесшим кератотомию, опасно переносить любые травмы глаза, потому что при ударах в область лица, а тем более глаза рубцы быстро лопаются, и это одна из тяжелейших травм, которые мы получаем в нашей неотложной помощи. Потом их тяжело и нудно приходится оперировать, словом, такой глаз с рубцами становится ослабленным. В течение дня у них могут быть очень сильные колебания зрения. Есть такой параметр, как внутриглазное давление, он не постоянный, колеблется в определенном диапазоне. У людей, перенесших кератотомию, роговица более слабая и податливая к изменениям, и это сразу меняет оптические характеристики, а с ними меняется и зрение. Глазное давление снизилось — роговица становится более плоской, и зрение опять меняется, и такие люди вынуждены иметь до нескольких пар очков, чтобы менять их в течение дня. Сейчас эти технологии уже не применяются. Лазерная технология более щадящая и безопасная, она стала массово использоваться с конца 1990-х — начала 2000-х. Операция ЛАСИК выполняется с помощью высокоточного эксимерного лазера — проводится моделирование новой формы роговицы и изменение ее оптической силы.

Или вот открытие ультразвуковой хирургии хрусталика революционно все изменило, но не сразу. Медицинское сообщество очень консервативно, что-то новое оно воспринимает тяжело и с большой долей скептицизма. Есть старые наработанные технологии, которые всем понятны, зачем что-то новое? Тем не менее эта технология прошла путь от чуждой и непонятной до самой передовой. Ее смысл — через малые проколы роговицы хирург подходит к глубже лежащему мутному хрусталику. С помощью специальных микроинструментов и ультразвукового наконечника аппарата хрусталик дробится на мелкие куски и откачивается из глаза. На его место устанавливается гибкий искусственный хрусталик. Швы после операции не накладываются.

В последнее время появились современные эксимерные высокоточные лазеры, которые перешлифовывают поверхность роговицы глаза, удаляя такие рефракционные изменения, как близорукость, дальнозоркость и астигматизм.

Когда человек должен немедленно идти к офтальмологу?

Если у него резко упало зрение — это сигнал идти к врачу. Это могут быть как не особо серьезные причины, допустим, что-то попало в глаз, небольшое повреждение роговицы, пелена, и, как следствие, снижается зрение, но оно скоро восстановится. А бывает, на фоне полного здоровья у человека раз — и словно выключили кнопку, глаз перестает видеть. Это может свидетельствовать о резкой сосудистой катастрофе — тромбоз или спазм кровеносных сосудов сетчатки, а это можно вылечить только в условиях современного стационара с помощью капельниц. И терапевтическое окно, время, когда еще можно вернуть человеку только что потерянное зрение, очень маленькое, порой укладывается в одни сутки. То есть если у человека резко пропало зрение и он думает, подожду денек-другой, может, само пройдет, и потом, когда он приходит через неделю, то мы уже сделать ничего не можем. По сути мы говорим об инфаркте или инсульте, только на уровне глаза. Резкая потеря зрения — надо в тот же день незамедлительно обращаться к врачу.

Это сейчас модно органы свиньи использовать, но нам не подойдет. Пока мы ставим очень хорошие, технологичные искусственные хрусталики.

Второе — болевой синдром. К нему может привести сильный воспалительный процесс сосудистой оболочки глаза, резкое повышение внутриглазного давления, здесь мы коснемся такого коварного заболевания, как глаукома. Надо сказать, что повышение внутриглазного давления редко дает болевой синдром, это давление должно быть очень, очень высоким. Даже умеренное и среднее повышение внутриглазного давления человек может не ощущать, а вот давление выше 40 мм ртутного столба может вызывать такие сильные болевые ощущения, что человек ищет пятый угол. По внешним признакам глаукому трудно увидеть, хотя на последних стадиях можно. Например, глаз красный, расширены венозные сосуды, выраженная сосудистая паутина. Внутриглазное давление измеряют на специальных аппаратах, его надо проверять хотя бы раз в год. После 40 лет, даже если человека ничего не беспокоит, нужно посещать офтальмолога профилактически. Потому что после 40 лет у человека возникают физиологические изменения глаза, которые нужно отслеживать.

По внешнему виду глаза можно сказать, что есть какие-то заболевания?

Можно увидеть помутнение роговицы. Можно увидеть запущенную зрелую катаракту, когда хрусталик глаза настолько помутнен, что меняет свою структуру и цвет, он становится перламутрово-жемчужным — это происходит, когда человек долго терпел и не обращался к врачу. Лично я оперирую 19 лет, каждый год делаю более тысячи глазных операций, связанных с заменой хрусталика разной степени сложности. Это та операция, которая дает человеку надежду получить вновь зрение при имеющейся полной слепоте.

Наш человеческий глаз устроен по типу пленочного фотоаппарата, где хрусталик — это структура, похожая на объектив — линза, пропускающая свет и подающая его внутрь глаза на сетчатку. Когда естественная линза нашего глаза мутнеет, то это называется «катаракта». Наша задача как глазных хирургов — полностью удалить помутневший хрусталик и имплантировать на его месте новые современные искусственные линзы. Они сделаны из разных видов акрила — это такой современный гибкий прозрачный материал, биосовместимый с тканями глаза. Он очень быстро приживается.

А хрусталики нельзя выращивать в пробирке из собственных клеток?

Пока это делать не научились, но я считаю, что за клеточными технологиями будущее.

А хрусталик свиньи не подойдет?

Это сейчас модно органы свиньи использовать, но нам не подойдет. Пока мы ставим очень хорошие, технологичные искусственные хрусталики, и наши пациенты довольны.

Какое самое страшное заболевание глаз помимо глаукомы?

Их много. Повышение глазного давления, сужение поля зрения и прогрессирующая дистрофия зрительного нерва. Причин возникновения глаукомы огромное количество, назовем наиболее распространенную — нарушение оттока внутриглазной жидкости. Глаз в постоянном режиме вырабатывает глазную жидкость, которая циркулирует по внутренним структурам глаза. Эта жидкость несет определенные питательные вещества. Когда на путях оттока этой жидкости образуется преграда, возникают дистрофические и склеротические процессы, и жидкость не оттекает, происходит ее накопление. Надо сказать, что глаукому может вызвать и травма глаза. Глаз — замкнутая структура, накопление в ней лишней жидкости вызывает повышение давления. Это давление ведет к нарушению питания зрительного нерва и сетчатки глаза, а это по сути наша фотопленка, это те структуры, которые воспринимают свет и формируют изображение окружающего мира. Высокое глазное давление вызывает невозвратное повреждение фоточувствительных структур глаза, поэтому своевременное обнаружение этого повышенного давления во многом залог успеха в лечении. Глаукома часто носит наследственный характер. Если у кого-то даже через поколение она была, то она может всплыть опять, поэтому если вы знаете, что у кого-то из родственников была глаукома, нужно обязательно проверяться. Чем раньше ее выявить, тем больше шансов у человека прожить со зрением до конца лет. Это заболевание безвозвратно инвалидизирующее, и когда мы получаем пациента с глаукомой, то все наше лечение направлено на то, чтобы спасти то, что осталось, восстановить мы уже ничего не можем. Делать это врачи еще не научились.

А как же бионический глаз?

Работы ведутся, но это все эксперименты, они очень дорогие. В России в качестве эксперимента сделали две операции, поставив бионический глаз. А в мире полно людей, которые полностью слепы или слепы на один глаз и ждут от медицины прорывных технологий — искусственный глаз или микрочипы, которые будут вживляться в сетчатку. Эти чипы с помощью радиосигналов будут передавать в головной мозг получаемое от них изображение. Зрительный центр находится в корковых отделах головного мозга, и там же происходит окончательный анализ изображения. Надеюсь, в ближайшие пять лет мы уже сможем получить в клинической практике как минимум имплантацию подобных чипов для слепых людей. Даже если это им поможет различать контуры предметов, очертания, то, что дает ориентацию в пространстве, это будет прорывом.

А визуальный протез?

Это другое. Есть протез глазного яблока, который ставится человеку с косметической точки зрения. Есть заболевания, например онкологические опухоли глаза, терминальные стадии глаукомы, когда ее уже невозможно лечить ничем, они требуют полного удаления глазного яблока. Тогда ставится протез, который не отличить от настоящего глаза.

У человека портится зрение от компьютера или это миф?

Нет-нет, это абсолютно не миф, портится еще как. К огромному сожалению, все эти современные гаджеты очень влияют на органы зрения. И огромное количество глазных заболеваний очень молодеет. Например, тот же хрусталик. Еще 10–15 лет назад пациенты с катарактой были старше 65, а сейчас в своей хирургической практике я нередко оперирую пациентов, которым 25–35 лет. Когда я их спрашиваю, есть ли у вас какие-то тяжелые заболевания, которые могли бы обусловить заболевание катарактой, например заболевания щитовидной железы, сахарный диабет или ранее перенесенные травмы головы и глаза, они отвечают, что нет. Интересуюсь местом их работы, это офис, то есть они целыми днями сидят за компьютером.

А возможно, что глаз со временем мутирует и привыкнет к такой работе с гаджетами?

Определенная мутация в современном мире происходит, но скорее это просто приспособление — близорукость. Близорукость прогрессирует, за последние 10–15 лет близоруких людей становится все больше, и связано это с работой с гаджетами на близком расстоянии. Глаз приспосабливается как можно меньше напрягаться, работая вблизи, и вытягивается в длину. Близорукие глаза более крупные, люди в результате деформации глазного яблока могут лучше видеть вблизи, но их зрение вдаль резко падает. Одна из нехороших черт близорукости, которой присущ рост глазного яблока, это серьезная дистрофия сетчатки и сосудистые изменения. Внутренние оболочки глаза растягиваются. И все это может привести к коварному заболеванию — отслоению сетчатки, которое нужно лечить только хирургически. Это сложная дорогостоящая операция, не гарантирующая возврата зрения. Любой человек, имеющий даже небольшую близорукость, должен регулярно, хотя бы раз в год, посещать офтальмолога и смотреть глазное дно с помощью хороших современных приборов.

В каких случаях развивается астигматизм?

Как правило, астигматизм роговицы глаза появляется в первые годы жизни ребенка и присущ человеку в дальнейшие годы. Он часто не проявляется лет до сорока за счет резерва глаза. Внутренние мышцы глаза напрягают хрусталик, он изгибается, нивелирует этот астигматизм роговицы, и вроде бы мы видим все хорошо без очков и контактных линз.

В каких случаях близорукость может компенсировать дальнозоркость, которая развивается в старости?

До сорока лет наш хрусталик является гибким и эластичным, он может принимать разную форму. Это помогает нам видеть на разных расстояниях — близких, дальних и средних. После сорока лет эти функции хрусталика становятся более слабыми, и у человека начинают вылезать проблемы искажения. Возникает то, что мы называем старческой дальнозоркостью. Ее можно пытаться лечить с помощью ношения очков или ставить искусственные хрусталики, которые обладают функциями, очень похожими на родной человеческий хрусталик.

В мире полно людей, которые ждут от медицины прорывных технологий — искусственный глаз или микрочипы, которые будут вживляться в сетчатку.

Если у человека близорукость слабой степени (от 1 до 3 диоптрий), то возникающее после сорока лет изменение хрусталика может компенсироваться близорукостью, и человек в период 40–55 лет может опять хорошо видеть и получить отличное зрение вдаль без очков.

Хоть что-то хорошее. А после 55 лет что происходит?

Потом происходит дальнейшее изменение хрусталика, его уплотнение, что и называется развитием катаракты.

Катаракта же не у каждого человека возникает?

К сожалению, это удел каждого человека, просто это вопрос времени. У одного она может возникнуть в 50, а у кого-то — в 75, а у кого-то — в 100, и он просто до нее не доживет. Либо человек может терпеть до последнего и не идти на операцию (она называется «факоэмульсификация», когда заменяют мутный хрусталик на качественный современный имплант), либо катаракта может быть небольшой степени и не мешает иметь хорошее зрение.

Есть средства оттянуть катаракту? Как надо поддерживать зрение?

На фармакологическом рынке имеются витамины для глаз, их можно закапать, это вроде как витаминизирует хрусталик и вроде развитие катаракты можно отдалить. Но, как показывает практика, все это лечение больше носит психологический характер. Реально если у человека катаракта образовалась, то она все равно пойдет и будет развиваться по своему сценарию, и единственный способ избавиться от нее — хирургическое вмешательство.

Если вы приверженец здорового образа жизни, пьете витаминные комплексы и занимаетесь физкультурой, это хорошо для организма в целом и для глаз в частности, возможно, вы оттянете возрастные изменения в организме, в том числе возрастные изменения сетчатки и хрусталика. Я сам стараюсь в сезон есть много фруктов и овощей и, будучи в лесу, всегда стараюсь есть лесные ягоды. Да, у меня зрение 100%.

Нужно больше ходить, для зрения это тоже полезно, это заставляет мышцы и сосуды быть в тонусе. Гимнастика для глаз? Ну хуже не будет. Великой пользы мы не принесем, но любое движение для глаза — это хорошо. Если человек понимает, что после глазных тренажеров он получает более четкое зрение и расслабление, то почему нет? Многие проблемы и заболевания идут от головы, от наших внутренних установок и психологического состояния. Если ты даешь себе установку, что вот этот аксессуар мне обязательно поможет, это может сработать. Эффект плацебо никто не отменял.

Контактные линзы правда не ухудшают зрение?

Это совершенно безопасный глазной аксессуар, и во многих случаях его преимущества налицо — в спорте (например, горные лыжи) с ними в разы снижается травмоопасность для глаза. То же самое при вождении автотранспорта. Но этот глазной аксессуар требует очень четких соблюдений определенных правил, которые всегда прописаны в инструкции производителя. Но мало кто их читает, поэтому повторю их здесь. Во-первых, всегда очень чистые руки при надевании и снятии линз, второе — категорически необходимо снимать линзы перед сном, третье — внимательно следить за сроком годности антисептических растворов. Вроде несложные правила, но мы в глазной клинике постоянно сталкиваемся с ужасными последствиями нарушений этих правил. Ни один производитель вам не расскажет, что вас ждет, если нарушать эти правила. Например, воспалительные заболевания роговицы глаза, которые иногда приходится лечить месяцами, вплоть до замены роговицы. 99% людей, которые к нам пришли с такими нарушениями роговицы, нарушали правила ношения контактных линз.

А цветные линзы, что скажете про них?

Это просто дань моде. Надо знать, что за счет краски, нанесенной на линзу, поле зрения будет менее качественным и более узким, так что не стоит ими злоупотреблять.

Можно поменять цвет глаз с помощью операции?

Имплантация искусственной радужки — это сложная операция, связана она с серьезными травмами глаза. Например, когда радужка очень сильно пострадала или удалена, тогда для косметики мы заменяем ее искусственными сегментами радужки. Радужка находится рядом с системами оттока глазной жидкости, и любое вмешательство может сказаться на здоровье роговицы.

В фильмах показывают, что вот человеку полностью вырвали глаз, и он потом долго ходит или даже участвует в драке. Так реально бывает?

Человеческий организм очень хрупкий. Если человеку вырвать глаз, он сразу же упадет в обморок, он не будет сидеть и разговаривать или бегать за кем-то еще минут пятнадцать. Он может даже сразу умереть от болевого шока, такая ситуация потребует срочной госпитализации, чтобы предотвратить кровотечение, потерю крови, купировать болевой синдром, да и психологически это серьезная травма. Ходить в такой ситуации можно только если человек в серьезном наркотическом или алкогольном опьянении, когда он на адреналине и не может адекватно чувствовать боль.

Что можно сделать с удаленным глазным яблоком? Его нельзя исправить и вернуть в глазницу?

Нет, его можно только отдать на исследование и заменить искусственным глазом. Такие операции вынужденные и калечащие, когда ничего другого врачам не остается.

А почему от неправильно подобранных очков болит голова?

Неправильно подобранные очки заставляют глаз очень сильно напрягать свои внутренние резервы, сильнее изгибать хрусталик, чтобы к этой неправильной оптике как-то приспособиться и иметь относительно хорошее зрение. Бесконечное напряжение глаза в итоге и приводит к головной боли. Если сильно сжать кулак и ходить так весь день, потом от напряжения у вас заболит рука, так же и с глазом.

А бывают офтальмологические последствия ковида?

Мы в своей практике не раз видели тяжелые заболевания сосудистой оболочки глаза, так называемые циклиты, возникающие от перенесенного ковида. Это когда глаз становится красным, испытывает светобоязнь, дискомфорт, бывают боли ломящего характера, резкое снижение зрения, и все это нередко требует стационарного лечения и большого курса уколов, как в глазное яблоко, так и внутривенно. Также мы видели тяжелые поражения сетчатки и зрительного нерва, резкое падение зрения, поэтому если вы перенесли ковид, не поленитесь и сходите к офтальмологу. В данном случае лучше перестраховаться.

В чем заключается ваше изобретение?

Новая технология лечения глаукомы, которую наша семья изобрела, называется ДАЛС — дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия. К этой технологии мы придумали набор одноразовых инструментов, которые очень удобны в практике. Они уже применятся в целом ряде клиник в Москве и других городах. Основное преимущество в следующем — во-первых, это одноразовый набор, во-вторых, каждый инструмент предназначен для определенного шага операции, это позволяет максимально точно выполнить все ее этапы. Эти высокоточные инструменты позволят не сильно опытному хирургу не ошибиться и качественно выполнить вмешательство. Ручки инструментов отмечены определенным цветом, никто ничего не перепутает. Раньше такие операции выполнялись многоразовыми и разными инструментами, а с помощью этого набора мы принесли стандартизацию. В руках разных хирургов с помощью этих высокоточных инструментов хирургическая операция глаукомы по системе ДАЛС будет проведена с высокой точностью и с большой долей успеха.

Что вас радует в вашей работе?

Я делаю каждый год более тысячи операций, и вот, например, очень тяжелый случай, сложнейшая операция, и ты как специалист понимаешь, что зрение человеку вернуть практически невозможно, это понимает и он сам. И вот на следующее утро человек получает такое высокое зрение, которого не ожидал никто. И ты понимаешь, что в нашей жизни есть чудо, иначе это не объяснить, ведь правила, практика и опыт говорят нам об обратном. А тут вопреки всему мы получаем зрение, где, по идее, его не должно было быть, тем более такого высокого. Не знаю, как объяснить…  может, удачное стечение обстоятельств — грамотно проведенная операция, правильно выстроенная тактика лечения, особенности организма. Сетчатка, неожиданно получая световые стимулы, очевидно, имеет свои скрытые резервы и возможности, она резко активизируется, и человек получает качественное зрение. По-разному можно объяснять, но все-таки это чудо.

Фото: Дима Жаров